:: دوره 7، شماره 1 - ( علوم مراقبتی نظامی 1399 ) ::
جلد 7 شماره 1 صفحات 62-53 برگشت به فهرست نسخه ها
شناسایی موانع گزارش‌دهی خطاهای پزشکی از دیدگاه تکنولوژیست‌های اتاق عمل مراکز آموزشی و درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران
صدیقه حنانی1 ، آلیس خاچیان2 ، حمید حقانی3 ، وحید رحمانی* 4
1- کارشناس ارشد پرستاری، مدیر گروه اتاق عمل، مربی، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
2- دکترای آموزش پرستاری، استادیار، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
3- دکترای آمار حیاتی، استادیار، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
4- دانشجوی کارشناسی‌ارشد اتاق عمل، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
چکیده:   (2420 مشاهده)
مقدمه: اتاق عمل با توجه به انجام پروسیجرهای تهاجمی مختلف میتواند بستری برای وقوع انواع خطاهای پزشکی باشد. ثبت موارد خطا و گزارش به موقع بر پیشگیری از آن و افزایش ایمنی بیمار، از اهمیت بالایی برخوردار است.
هدف: هدف این مطالعه تعیین موانع گزارشدهی خطاهای پزشکی از دیدگاه تکنولوژیستهای اتاق عمل مراکز آموزشی و درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران در سال 98-1397 بوده است.
مواد و روشها: مطالعه حاضر در سال 1398 به روش توصیفی-تحلیلی بر روی 152 تکنولوژیست اتاق عمل که به روش نمونهگیری در دسترس انتخاب شده بودند، انجام شد. ابزار شامل دو قسمت اطلاعات دموگرافیک و موانع گزارشدهی خطاهای پزشکی بود. دادههای جمعآوری شده در این پژوهش با استفاده از نرمافزار آماری SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافتهها: میانگین کل موانع گزارشدهی خطا 98/1 با انحراف معیار 0/36 (از 3 نمره) بوده است. میانگین نمرات موانع گزارشدهی خطا در بین 4 حیطه مورد بررسی نشان میدهد که بیشترین موانع گزارشدهی خطا مربوط به حیطه عامل قانونی (0/49±2/14) و کمترین موانع گزارشدهی خطا نیز مربوط به عامل مالی (0/51±1/85) بوده است. بیشترین موانع گزارشدهی مربوط به «در معرض اتهام بودن فرد» و «ترس از مواخذه و بازخواست» و «حجم بالای کار» بوده است. نتایج آزمون تی تست و آنالیز واریانس نشان داد که تفاوت معناداری بین موانع گزارشدهی خطا با جنسیت (0/026P=) و سابقه کاری (0/031P=) وجود داشت؛ اما بین موانع گزارشدهی خطا با سایر متغیرها ارتباط معناداری مشاهده نشد (0/05P>).
بحث و نتیجهگیری: در معرض اتهام بودن فرد و ترس از پیامدهای گزارشدهی، از دلایل شایع عدم گزارشدهی خطا بود. توصیه میشود تعامل مناسبی بین تکنولوژیستهای اتاق عمل و مسئولین فراهم گردد تا تکنولوژیستهای اتاق عمل صادقانه و بدون هیچ ترسی خطای خود و دلیل بروز آن را به سایر تیم درمان بیان کنند.
واژه‌های کلیدی: خطا، خطاهای پزشکی، کارکنان اتاق عمل، موانع گزارش‌دهی.
متن کامل [PDF 416 kb]   (794 دریافت)    
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: عمومى
دریافت: 1398/4/11 | پذیرش: 1398/5/7 | انتشار: 1399/2/10
فهرست منابع
1. Ugur E, Kara S, Yildirim S, Akbal E. Medical errors and patient safety in the operating room. Age. 2016; 33(6.53):19-50. PMID: 27183943 [PubMed]
2. Nabhan M, Elraiyah T, Brown DR, Dilling J, LeBlanc A, Montori VM, et al. What is preventable harm in healthcare? A systematic review of definitions. BMC health serv res. 2012; 12(1): 128. DOI: 10.1186/1472-6963-12-128 [DOI]
3. Zagheri Tafreshi M, Rassouli M, Zayeri F, Pazookian M. Development of nurses’ medication error model: Mixed method. Quarterly Journal of Nersing Management. 2014; 3(3): 50-3. (Persian)
4. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat A-HS, Dellinger EP, et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ quality & safety. 2011; 20(1): 102-7. DOI: 10.1136/bmjqs.2009.040022 PMID: 21228082 [DOI] [PubMed]
5. Abolghasem GH, Ravaghi H, Pirouzi M, Mansourzade A. Utilizing Integrated Prospective and Retrospective Risk Analysis Method on General Processes Patient Flow in Operating Room in Seyed Alshohada Hospital in Semirom, Iran. Health Information Management. 2013; 10(3): 488-97. (Persian)
6. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009; 13(3): 569. DOI: 10.1007/s11605-008-0592-x PMID: 18629592 [DOI] [PubMed]
7. Weerakkody RA, Cheshire NJ, Riga C, Lear R, Hamady MS, Moorthy K, et al. Surgical technology and operating-room safety failures: A systematic review of quantitative studies. BMJ Qual Saf. 2013; 22(9): 710-8. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-001778 PMID: 23886892 [DOI] [PubMed]
8. khammarnia m, ravangard r, ghanbari jahromi m, moradi a. Survey of Medical Errors in Shiraz Public Hospitals: 2013. Hospital. 2014; 13(3): 17-24. (Persian)
9. Schwappach DL, Frank O, Davis RE. A vignette study to examine health care professionals' attitudes towards patient involvement in error prevention. Journal of evaluation in clinical practice. 2013; 19(5): 840-8. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2012.01861.x PMID: 22639922 [DOI] [PubMed]
10. Farzi s, Abedi HA, Ghodousi A, Yazdannik AR. Medication Errors Experiences of Nurses who Working in Hospitals of Isfahan at 1391. Journal of qualitative Research in Health Sciences. 2014; 2(4): 310-9.
11. Ontario HQ. Patient safety learning systems: A systematic review and qualitative synthesis. Ontario health technology assessment series. 2017; 17(3): 1. PMID: 28326148 PMCID: PMC5357133 [PubMed] [PMCID]
12. Hoffmann B, Beyer M, Rohe J, Gensichen J, Gerlach F. “Every error counts”: A web-based incident reporting and learning system for general practice. BMJ Quality & Safety. 2008; 17(4): 307-12. DOI: 10.1136/qshc.2006.018440 PMID: 18678731 [DOI] [PubMed]
13. Movahednia S, Partovishayan Z, Bastanitehrani M, Moradi F. Nurse Managers' perspectives about Reasons for not reporting medical errors in Firoozgar Hospital: 2012. Razi Journal of Medical Sciences. 2014; 21(125): 110-8. (Persian)
14. Musarezaie A, Momeni GGT, Zargham BA, Haj SE. Survey of the medication errors and refusal to report medication errors from the viewpoints of nurses in hospitals affiliated to Isfahan University of medical sciences, Iran. 2013; 9(1): 76-85. (Persian)
15. Pham JC, Story JL, Hicks RW, Shore AD, Morlock LL, Cheung DS, et al. National study on the frequency, types, causes, and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors. The Journal of emergency medicine. 2011; 40(5): 485-92. DOI: 10.1016/j.jemermed.2008.02.059 PMID: 18823735 [DOI] [PubMed]
16. Louis MY, Hussain LR, Dhanraj DN, Khan BS, Jung SR, Quiles WR, et al. Improving patient safety event reporting among residents and teaching faculty. Ochsner J. 2016; 16(1): 73-80. PMID: 27046410 PMCID: PMC4795509 [PubMed] [PMCID]
17. Wolf ZR, Hughes RG. Error reporting and disclosure. 2008.35. PMID: 21328753 [PubMed]
18. Hashemi F. Ethical response to nursing error. Journal of Medical Ethics and History of Medicine. 2008; 1(4): 31-46. (Persian)
19. Shanty JA. The Influence of Perceived Safety Culture and Nurses' Work Environment on Medication Error Occurrence and Reporting: West Virginia University; 2011.
20. Anoosheh M, Ahmadi F, Faghihzadeh S, Vaismoradi M. Causes and management of nursing practice errors: a questionnaire survey of hospital nurses in Iran. Int nurs rev. 2008; 55(3): 288-95. DOI: 10.1111/j.1466-7657.2008.00623.x PMID: 19522944 [DOI] [PubMed]
21. Najafi H, editor Medication prescription error is one of the most common errors in medical professional. Proceedings of the 1st International Congress of Forensic Medicine; 2009.
22. Hughes R. Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses: Agency for Healthcare Research and Quality Rockville, MD; 2008.
23. Tabatabaee SS, Kalhor R, Nejatzadegan Z, Kohpeima Jahromi V, Sharifi T. Barriers to medication error reporting from nurses’ perspective: A private hospital survey. International Journal of Hospital Research. 2014; 3(2): 97-102. (Persian)
24. Yung HP, Yu S, Chu C, Hou IC, Tang FI. Nurses’ attitudes and perceived barriers to the reporting of medication administration errors. Journal of nursing management. 2016; 24(5): 580-8. DOI: 10.1111/jonm.12360 PMID: 26888342 [DOI] [PubMed]
25. Anderson B, Stumpf PG, Schulkin J. Medical error reporting, patient safety, and the physician. J patient saf. 2009; 5(3): 176-9. DOI: 10.1097/PTS.0b013e3181b320b0 PMID: 19927051 [DOI] [PubMed]
26. Aboshaiqah AE. Barriers in reporting medication administration errors as perceived by nurses in Saudi Arabia. Middle-East J Sci Res. 2013; 17(2): 130-6. DOI: 10.5829/idosi.mejsr.2013.17.02.76110 [DOI]
27. Kohan AD, Mahfoozpour S, Palesh M, Ouchhesar FF. Assessing barriers to medical errors reporting among clinical staff members of teaching hospitals affiliated with Shahid Beheshti University of Medical Sciences in Tehran-2016. Journal of Health in the Field. 2018; 5(3). 8-16.
28. Wolf ZR, Hughes RG. Error reporting and disclosure. Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008.
29. Toruner EK, Uysal G. Causes, reporting, and prevention of medication errors from a pediatric nurse perspective. Australian Journal of Advanced Nursing, The. 2012; 29(4): 28- 35.
30. Safety ACo, Care QiH. National safety and quality health service standards: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care; 2012.
31. Haw C, Stubbs J, Dickens GL. Barriers to the reporting of medication administration errors and near misses: An interview study of nurses at a psychiatric hospital. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2014; 21(9): 797-805. DOI: 10.1111/jpm.12143 PMID: 24646372 [DOI] [PubMed]
32. Elder NC, Graham D, Brandt E, Hickner J. Barriers and motivators for making error reports from family medicine offices: A report from the American Academy of Family Physicians National Research Network (AAFP NRN). J Am Board Fam Med. 2007; 20(2):115-23. DOI: 10.3122/jabfm.2007.02.060081 PMID: 17341747 [DOI] [PubMed]
33. Golafrooz M, Sadeghi H, Ghaedi F, Tabarraei Y, Keighobadi F, Keighobadi F. Managerial and moral obstacles in reporting nursing errors: nurses' view point. Journal of Medical Ethics & History of Medicine. 2014; 7(1): 65-76. (Persian)
34. Salavati S, Hatamvand F, Tabesh H. Nurses’ Perspectives on Causes of Medication Errors and Non-Reporting at ED. Iran journal of nursing. 2012; 25(79): 72-83. (Persian)
35. Heydari H, Kamran A, Pirzadeh A. Assessment of Nurses’Perceived Barriers and Behaviors to Reporting Medication Errors in Hospitals of Lorestan University of Medical Sciences, Iran. 2012; 8(5): 806-13. (Persian)
36. Ito H, Yamazumi S. Common types of medication errors on long-term psychiatric care units. International Journal for quality in health care. 2003; 15(3): 207-12. DOI: 10.1093/intqhc/mzg038 [DOI]
37. Ahmadi Y, Pishgooie SAH, Sepandi M, Beheshtifar M, Doosi H. Organizational Factors Affecting on making of Drug Errors from the Viewpoint of Nursing Personnel Employed in Selected Military Hospitals in Tehran. Military Care Sciences.2018; 5 (2). 104-111. DOI: 10.29252/mcs.5.2.104 (Persian) [DOI]
38. Azarabad S, Zaman SS, Nouri B, Valiee S. Frequency, Causes and Reporting Barriers of Nursing Errors in the Operating Room Students. Research in Medical Education. 2018; 10(2):18-27. DOI: 10.29252/rme.10.2.18 [DOI]



XML   English Abstract   Print



بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.
دوره 7، شماره 1 - ( علوم مراقبتی نظامی 1399 ) برگشت به فهرست نسخه ها